助成金請求フォーム（クオカードペイ用）
こちらはクオカードペイによる助成金の請求申請フォームです。下記該当項目を入力して申請してください。
事業所名必須
会員氏名必須
会員番号(半角数字)必須
※ハイフンなしで入力してください
電話番号必須
※平日の日中にご連絡可能な番号を入力してください。 （申請内容について確認する場合があります。）
メールアドレス必須
下記の該当する項目にチェックを付け、必要事項を入力してください。
民間スポーツジム利用費用助成
【年1回 会員のみ申請可能】
利用施設名
負担額(半角数字)
円※支払金額5,000円以上
添付ファイル：領収書・口座引落の場合通帳・通帳アプリのコピーまたはスクリーンショット
※最大３つまでアップロードできます
※口座引き落としの場合、通帳・通帳アプリの引落先名、利用金額の分かる箇所のみを添付してください。
※残高・口座番号等は消してお送りください。
生涯学習講座利用助成
受講講座名
円※支払金額1講座あたり5,000円以上
その他
【会員のみ申請可能】
その他申請内容
金額(半角数字)
円
添付ファイル：領収書等
内容が確認できるものを添付してください。
※支払先、金額が分かるものを添付してください。
クオカードペイでの助成となります。内容を確認後、メールにて支給いたします。
下記項目を確認後、チェックを付けて送信ボタンを押してください。 送信ボタンを押すと、入力内容が当センターに送信されます。
自身が申請する項目がきちんと入力されていることを確認しました。 自身が申請する項目の添付ファイルがきちんと選択されていることを確認しました。
ふれんど中讃申請フォーム